Instrumentos de evaluación y diagnóstico en drogodependencias

NECESIDAD E IMPORTANCIA DE LOS INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN EN
TOXICOMANÍAS


Puede parecer absurdo, por obvio, señalar la importancia de los instrumentos de
evaluación en este área. No obstante, es pertinente ya que su utilización aún es escasa y
claramente insuficiente. Esto puede deberse a la limitada disponibilidad en nuestro medio de
instrumentos validados, a un conocimiento parcial de los mismos y a una crítica inespecífica sobre
su utilidad, unas veces por este desconocimiento y otras por prejuicios de escuela. Los
instrumentos de evaluación y diagnóstico en drogodependencias tienen diversas aplicaciones tanto
en la clínica como en la evaluación de programas y el la investigación. Su utilidad surge de la
necesidad de encontrar herramientas de medida puestas al servicio del método científico para el
avance de los conocimientos sobre los trastornos adictivos.

La evaluación de los resultados del tratamiento de los problemas relacionados con la
dependencia de sustancias requiere de la existencia de un lenguaje común y de un conjunto de
medidas estandarizadas (Rounsaville, 1993). Durante mucho tiempo, y a pesar de las contínuas
recomendaciones para la utilización de estos instrumentos de evaluación, su uso ha sido escaso
hasta hace muy pocos años.

La ventajas de este tipo de medidas son obvias. Uno de los elementos básicos del método
científico es la comprobación sucesiva de hipótesis. Como por lo general, cada estudio de
investigación se diseña para responder a una única pregunta, el análisis de la consistencia de los
hallazgos debe realizarse a través de la comparación de distintos trabajos. Lógicamente, esto sólo
es posible si las unidades de medida y los instrumentos de evaluación son comparables.


2.1. Concepto general de evaluación instrumental

La evaluación puede definirse como el proceso de aplicación de un método sistematizado
para describir fenómenos u objetos. Su grado de sistematización puede ser muy variable, yendo
desde la mera asignación de códigos preestablecidos hasta los sistemas de cuantificación mediante
algoritmos. Aunque algunos autores diferencian entre medición (proceso de recogida de la
información) y evaluación (interpretación de los resultados), se tiende a denominar como
"evaluación" a todo el conjunto del proceso.

La evaluación puede ser subjetiva u objetiva. La evaluación subjetiva se caracteriza por la
descripción de constructos hipotéticos o intangibles (ej. calidad de vida, depresión, abuso de
sustancias) en oposición a las entidades tangibles descritas por las ciencias experimentales como el
peso o la altura (evaluación objetiva). En ciencias de la salud esta diferencia no siempre es
diáfana, ya que existe una enorme carga individual en la interpretación de pruebas
complementarias complejas (histología, diagnóstico por imagen, neurofisiología, etc.). Ello
determina que muchas normas de calidad sean comunes a los instrumentos objetivos y subjetivos.
La evaluación subjetiva es menos precisa, y ha sido infravalorada hasta muy recientemente, pero
la creciente demanda de parámetros intangibles como la satisfacción, el apoyo, la autonomía, la
calidad de vida o el nivel de discapacidad del sujeto, ha determinado que en la actualidad la
utilización de estos parámetros sea imprescindible en cualquier área de salud.

La evaluación puede ser descriptiva o cuantitativa. La evaluación cuantitativa consiste en
la elaboración de reglas para asignar números a un fenómeno dado, con el fin de cuantificar uno o
varios atributos del mismo. Las reglas son una serie codificada de procedimientos para la

asignación de números. Al evaluar un fenómeno concreto es importante situarlo dentro de un
modelo categorial o dimensional, y en este segundo caso, delimitar su carácter uni o
multidimensional. Cuando un fenómeno complejo se considera en un marco multidimensional,
deben delimitarse las dimensiones básicas sobre las que centrar la evaluación, ya que su numero
real es prácticamente inabarcable. Así, la calidad de vida puede considerarse como una categoría
dicotómica (ausente/ presente), como un fenómeno unidimensional (de menos a más calidad de
vida general), o como un fenómeno multidimensional. En el caso de la calidad de vida relacionada
con la salud podemos considerar una serie de dimensiones básicas: funcionamiento general
(psíquico o grado de bienestar, físico o grado de autonomía y funcionamiento sociolaboral),
síntomas asociados al trastorno y a su tratamiento, sintomas de distrés psíquico y discapacidad.
De forma adicional se pueden añadir: dolor, funcionamiento sexual, relaciones con el personal
sanitario; y así sucesivamente.

Los instrumentos de evaluación constan de un número variable de items. El item es la
unidad básica de información de un instrumento de evaluación, y suele componerse de una
pregunta y de una respuesta que generalmente es cerrada y permite la asignación de un código. El
glosario es un listado adicional de notas explicatorias sobre la definición precisa de cada item y
sobre como combinarlos en categorías o dimensiones (Strömgren, 1988).

El estudio de los instrumentos de evaluación en el área de la salud mental y las
toxicomanías se fundamenta en la biometría y en la psicometría. Algunos aspectos de la fiabilidad
y muchos elementos de la validez (sobre todo de la validez predictiva) proceden de los
conocimientos biométricos aplicados en los estudios de pruebas diagnósticas en medicina, así
como en la ingeniería de las telecomunicaciones. Por otro lado, los aspectos de la consistencia
interna (entendida como coeficiente de fiabilidad) y el análisis de la estructura de un instrumento
proceden de la psicometría clásica en sus distintos enfoques (Teoría Clásica de los Test, Teoría de
la Generalizabilidad y Teoría de la Respuesta al Item).


DESCRIPCIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LOS INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN EN
DROGODEPENDENCIAS


Criterios generales de clasificación

Bech y cols (1993) proponen una descripción general de estos instrumentos basada en los
objetivos y en la composición de la escala:

1) Area de evaluación: según este criterio, distinguimos las escalas diagnósticas,
sintomáticas, de personalidad y escalas para otros propósitos específicos.

2) Tipo de administración: escalas para el paciente, el médico u otro personal sanitario.

3) Acceso temporal retrospectivo: marco temporal de la evaluación.

4) Selección de items : distingue entre escalas de primera generación (basadas en la
experiencia clínica), y de segunda generación (derivadas de las anteriores).

5) Número de items de la escala.

6) Definición de los items individuales.

En base a las descripciones efectuadas por otros autores, (Cfr. Thompson, 1989; Wittchen
y Essau, 1991), se ha modificado la propuesta original de Bech para permitir una descripción más
completa de los diferentes instrumentos en función de su complejidad, propósito y de su
construcción (Salvador Carulla, 1996). Los cambios en la terminología con respecto a la utilizada
por Bech se detallan en cada apartado. Se describen a continuación estos factores, aportando
algunos ejemplos.

A. COMPLEJIDAD

En el primer grupo pueden situarse los cuestionarios descriptivos (p.ej.: cuestionarios
sociodemográficos) y los inventarios de síntomas (ej. inventarios de efectos secundarios al
LAAM, utilizados en algunos estudios). Estos instrumentos no permiten una cuantificación de sus
items y pueden considerarse como meras listas de comprobación o chequeo.

En un segundo nivel se encuentran las escalas de evaluación. Como su nombre indica,
éstas permiten una escalación acumulativa de sus items, dando puntuaciones globales al final de
la evaluación. Se componen de items individuales, cada uno de los cuales describe una
característica bien definida del fenómeno evaluado. Su carácter acumulativo las diferencia de los
cuestionarios de recogida de datos y de los meros inventarios de síntomas. Muchos de los
instrumentos de evaluación en drogodependencias son escalas de evaluación. Baste citar el
Severity of Dependence Scale (S.D.S.)(Gossop et al., 1995), el Severity of Alcohol Dependence
Questionnaire (S.A.D.Q.) (Stockwell, Murphy, Hodgson, 1983), el Leeds Dependence
Questionnaire (L.D.Q.) (Raistrick et al., 1994), etc.

En un tercer nivel se encuentran las entrevistas estandarizadas. Estas se clasifican en
función de su objetivo (generales o específicas) y según el nivel de capacitación requerido para su
administración, que a su vez depende de la estructuración en la formulación de las preguntas y la
codificación de las respuestas (a mayor estructuración, menor nivel de capacitación requerido
para la administración). Las entrevistas estandarizadas pueden acompañarse de un sistema
informatizado de corrección que permite la asignación de criterios diagnósticos. Entre ellas están
el Addiction Severity Index (A.S.I.) (McLellan et al., 1992) y el Opiate Treatment Index (O.T.I.)

(Darke et al., 1991).

Los sistemas de diagnóstico estandarizado constituyen el cuarto nivel. Estos
proporcionan una codificación de entidades nosológicas con una descripción detallada de cada
una de ellas a través de un glosario para facilitar el diagnóstico. Los sistemas de diagnóstico se
denominan operativos cuando proporcionan una serie de reglas para el diagnóstico, basadas en
criterios de inclusión (presencia de un número mínimo de características del fenómeno para su
diagnóstico), y de exclusión (despistaje de otras características no relacionadas con el fenómeno).
Cuando los criterios de exclusión se refieren a la presencia de otras entidades sindrómicas se
consideran que el sistema es jerárquico, puesto que efectúa una jerarquía de las entidades
nosológicas recogidas en el sistema para su diagnóstico diferencial. Si además permite la
codificación de varias entidades o aspectos relacionados en diversos ejes, se considera que el
diagnóstico es multiaxial. Existen dos sistemas de diagnóstico operativo jerárquico y multiaxial en
vigencia en el momento actual: el sistema de investigación de la CIE-10 y el DSM-IV. Para
algunos autores los sistemas de diagnóstico no deben ser considerados como un instrumento de
evaluación. Sin embargo, en su construcción y en su utilización, los sistemas diagnósticos se
ajustan a las reglas generales de la evaluación subjetiva estandarizada. El concepto sindrómico de
dependencia de sustancias de Edwards y Gross (1976) se introduce en los sistemas nosológicos
actuales a partir del DSM-III-R (Rounsaville et al., 1986).

En un sexto nivel podemos situar una serie de instrumentos de reciente diseño, que
generalmente se fundamentan en una entrevista estandarizada. A diferencia de éstas, las baterías
compuestas de evaluación constan de un conjunto de instrumentos diferentes: cuestionario de
recogida de datos, escalas de evaluación incorporadas a la batería, entrevista estandarizada para la
recogida de síntomas pasados y/o del estado actual, y sistema informático para el diagnóstico
múltiple que permite la codificación diagnóstica según sistemas diferentes. Existen en la
actualidad dos baterías compuestas que se ajustan a la descripción anterior: la batería SCAN,
desarrollada a partir del PSE (Pull y Wittchen, 1991) (Vazquez-Barquero, 1993), y la batería
CASH para evaluación de la esquizofrenia y trastornos del estado de ánimo, desarrollada a partir
del SANS/SAPS para evaluación de síntomas positivos y negativos en la esquizofrenia, entre
otros instrumentos (Andreasen et al., 1992). En el sistema S.C.A.N., las secciones 11 y 12
evalúan específicamente los trastornos por consumo de "alcohol" y "otras drogas" según criterios
DSM-III-R y CIE-10 ("abuso", "dependencia" y "consumo perjudicial").
Otros instrumentos informatizados diseñados fundamentalmente para utilizar en grandes
bases de datos son los sistemas clínicos de información (Mezzich, 1986).


a. Instrumentos de cribado (screening)

El cribado tiene por objetivo la detección de "probables casos" de abuso o dependencia de
sustancias. Suele ser un procedimiento breve y por lo general se efectúa desde los servicios de
atención primaria o como parte de programas epidemiológicos (Cooney, Zweben y Fleming,
1995). El modelo más tradicional, denominado "hallazgo de casos" o "cribado para la detección
del trastorno", consiste en valorar a individuos aparentemente sanos para identificar a aquellos
con síntomas iniciales o avanzados de dependencia de sustancias.

Existe un gran número de instrumentos de cribado, tanto para población adulta como para
adolescentes. Entre los más conocidos están el CAGE (Ewing, 1984), el Cuestionario Breve para
Alcohólicos (CBA o KFA) de Feuerlein (1976), y el Michigan Alcoholism Screening Test, MAST
(Selzer, 1971). Más recientemente, entre los instrumentos de cribado en alcoholismo destaca el
Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) de Babor y Grant (1989), una escala de 10
items recientemente validada en nuestro medio y que ha demostrado su consistencia interna,
fiabilidad y validez predictiva respecto de criterios DSM-IV de abuso y dependencia (Martínez
Delgado, 1996). El CAGE-AID (Brown, 1992) es una adaptación del CAGE para el cribado del
consumo de otras drogas.

b. Instrumentos de diagnóstico

La segunda función de la evaluación clínica sería el diagnóstico del caso, entendido como
el procedimiento que lleva a determinar la presencia de síntomas y signos de abuso o dependencia
según los criterios nosológicos más aceptados (DSM-IV y CIE-10). La asignación de la categoría
diagnóstica de "dependencia de sustancias" es un paso necesario dentro del proceso de valoración
clínica, pero por sí sólo, aporta pocos datos para organizar el tratamiento. No obstante se olvida
con frecuencia la validez del aspecto dimensional de este diagnóstico (como índice de gravedad de
la dependencia) y la necesidad de realizarlo como paso previo al establecimiento del diagnóstico
de patología dual.
Los instrumentos de referencia obligada para el diagnóstico de dependencia son las
entrevistas clínicas estandarizadas construídas a partir de los criterios de los sistemas nosológicos
de la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM) y de la Organización Mundial de la Salud
(CIE). Estas se diferencian por su grado de estructuración. En este apartado hacemos referencia a
las secciones de "drogas" y "alcohol" de estos instrumentos, ya que éstas son entrevistas para la
evaluación de cualquier trastorno psiquiátrico.
Las Entrevistas Clínicas Estructuradas se caracterízan por tener preguntas y respuestas
cerradas, lo que permite su utilización por personas no expertas pero entrenadas. Entre ellas están

la Diagnostic Interview Schedule (DIS) (Robins et al., 1981), la Composite International
Diagnostic Interview (CIDI) (Robins et al, 1988) y su módulo de drogas, la CIDI-SAM (Cottler
et al., 1989).



EL ADDICTION SEVERITY INDEX (A.S.I.) Y EL OPIATE TREATMENT INDEX (O.T.I).

En este módulo de formación se realiza un entrenamiento básico y estandarización en el
manejo práctico de dos instrumentos multidimensionales de gran utilidad: el A.S.I y el O.T.I.

El Addiction Severity Index (A.S.I.) (McLellan et al., 1985; 1992) es una entrevista clínica
semiestructurada para la evaluación de los problemas relacionados con el consumo de drogas.
Consta de seis escalas, cuyas puntuaciones totales proporcionan una medida de la gravedad de

cada uno de estos problemas ("Consumo de drogas y alcohol", "Estado médico", "Estado
psicopatológico", "Problemas legales", "Familiar-social" y "Laboral"). Cada escala tiene dos tipos
de puntuaciones: la "Valoración de la Gravedad por el Entrevistador" (V.G.E.) es un juicio clínico
realizado a través de un procedimiento estandarizado y basado en las puntuaciones individuales de
determinados items. Su valor oscila en un rango de 0-9 y se interpreta como una medida general
del nivel de deterioro en un área determinada. La "Puntuación Compuesta" (P.C.) deriva de la
suma ponderada de las puntuaciones de algunos items, su valor oscila en un rango de 0 a 1 y
proporciona una medida de la gravedad de los problemas actuales evaluados por cada escala (30
días previos). El A.S.I. (Indice de Gravedad de la Adicción) ha sido recientemente validado en
nuestro medio (González-Saiz, 1997).

El Opiate Treatment Index (O.T.I.) (Darke et al., 1992) es tambien una entrevista clínica
semiestructurada para la evaluación de los problemas relacionados con el consumo de drogas.
Está especialmente diseñada para la evaluación de los resultados del tratamiento de la
dependencia de opiáceos. Está formada por seis escalas cada una de las cuales ofrece una única
puntuación total que procede de la suma simple de las puntuaciones de cada uno de sus items y se
interpreta como una medida de la gravedad en cada una de las dimensiones que evalúan
("Consumo de drogas", "Conductas de Riesgo de Contagio del V.I.H.", "Estado general de
salud", "Funcionamiento social", "Escala legal" y "Ajuste psicológico"). El O.T.I. (Indicador del
Tratamiento de la Adicción a Opiáceos) tambien ha sido validado en nuestro medio (González-
Saiz, 1997).

El interés que suscitan los instrumentos multidimensionales como el A.S.I. y el O.T.I.
deriva de su utilidad práctica, al ser unos de los instrumentos que cubren más funciones en la
valoración clínica y en la evaluación de programas. Las aplicaciones clínicas pueden ser de cinco
tipos: funciones de cribado, diagnósticas, pronósticas, planificación del tratamiento y
evaluación clínica (seguimiento) . La utilidad diagnóstica deriva de su capacidad para establecer
un perfil del estado del paciente en las dimensiones más frecuentemente relacionadas con el
consumo de drogas (entendido como nivel de gravedad o deterioro). Tambien tienen una utilidad
de cribado "múltiple", en el sentido de que cada una de sus escalas puede detectar
diferencialmente un área disfuncionante, susceptible de una mayor evaluación con instrumentos
más extensos y específicos. Por otro lado, y en virtud de las evidencias acumuladas por los
estudios se seguimiento, las puntuaciones totales de cada una de estas escalas proporcionan una
estimación pronóstica general de la evolución del caso. Tambien tienen la capacidad de detectar
las necesidades de intervención en cada una de las áreas, sobre la que se basa la planificación del
tratamiento. Finalmente, una de sus aplicaciones más interesantes está en el campo de la
evaluación clínica (seguimiento del caso), lo que permite valorar los resultados del tratamiento
de los pacientes en distintas dimensiones.

Por otro lado, estos instrumentos tienen una importante aplicación en la evaluación de
programas, ya que la información clínica individual, agregada y sintetizada a través de
indicadores de resultado, constituye la base de los sistemas de monitorización de resultados que,
a su vez, son el instrumento fundamental puesto al servicio de los programas de mejora contínua
de la calidad asistencial.

Por todo ello, resulta inaplazable la formación de los profesionales en el manejo clínico de
estos instrumentos y sobre todo su aplicación sistemática y rutinaria en los servicios de
drogodependencias.