EVALUACIÓN EN PSICOLOGÍA DE LA SALUD

APARTADO 2. INTRODUCCIÓN

DEFINICIÓN:

• La Psicología de la salud, teniendo como base una perspectiva biosocial del individuo humano, se nutre de los conocimientos, métodos de investigación y técnicas de evaluación  e intervención de la psicología científica y apoyándose y potenciando los recursos comunitarios, los aplica a la prevención y tratamiento de la enfermedad, así como a la promoción y el mantenimiento de la salud.
• La Psicología de la salud es un conjunto de contribuciones específicas, educativas, científicas, y profesionales de la disciplina psicológica para la promoción y mantenimiento de la salud, prevención y tratamiento de la enfermedad, la identificación de correlatos etiológico y diagnósticos de la salud y la enfermedad y la mejoría y el empeoramiento de la salud en relación con el sistema asistencial y la política de información
• La salud es un amplio fenómeno que incluye muy distintas facetas y no sólo de orden físico sino mental y social; junto a esta concepción y junto la ausencia de enfermedad ha incorporado el más amplio campo del bienestar y éste puede ser tanto una cuestión física, como un estado psicológico.

*MÉTODO: el método para la evaluación en Psicología de la salud es el mismo que el de la psicología pero tiene unas estrategias características: Epidemiología, Estudios transversales y Estudios longitudinales.

• Epidemiología: estudia las distribuciones de la enfermedad en una población e intenta la localización de aquellos factores que afectan a esa distribución. Puede ser
1. Descriptiva: pretende simplemente registrar la ocurrencia de casos de un determinado lugar, durante un período dado de tiempo. Los conceptos de prevalencia (nº estimado de casos que un cierto trastorno presenta en una población determinada en un período de tiempo acotado; se obtiene dividiendo el nº de casos por el nº total de individuos de la población) e incidencia (nº estimado de casos de nueva aparición en un determinado período temporal en una población concreta; las cifras de incidencia son más bajas que las de prevalencia) son algunos de los resultados de este tipo de estudios epidemiológicos. Todo y sus limitaciones al trabajar con muestras representativas y siendo la representación perfecta de muy difícil consecución, son de gran utilidad para cualquier acción de prevención primaria, secundaria o terciaria.
2. Analítica:  da un paso más y busca el por qué de esa aparición de casos e intenta localizar las causas o los factores de riesgoresponsables de la aparición de una enfermedad, analizando los aspectos diferenciales de las poblaciones más afectadas por un determinado tipo de problemas frente a las que se ven libres de él.
3. Experimental: trata de establecer firmemente la relación entre los supuestos factores etiológicos y un determinado tipo de problema. La metodología consiste en realizar una intervención en un grupo experimental y la comprobación de las consecuencias de la intervención. Esta comprobación de lleva a cabo comparando la distribución del problema en la población general, que actúa como grupo control, con la del grupo experimental.

*Los factores psicológicos no actúan  como un simple virus, a corto plazo, sino que suelen tener consecuencias acumulativas a largo plazo, por ello para establecer una relación causal entre ciertos aspectos psicológicos y algún tipo de enfermedad  o aislar tipo de enfermedad o aislar algunos de sus posibles factores de riesgo debemos optar por  un diseño longitudinal, los llamados estudios prospectivos. Esto permitirá precisar la posible covariación de las variables estudiadas y la enfermedad en cuestión. Son estudios de una gran complejidad, que presentan un carácter multidisciplinar, requieren de la intervención de instituciones públicas, suponen un coste elevado y una duración dilatada y, lo que es peor, resultados a largo plazo.

Los estudios transversales, por su parte, se utiliza en aquellas investigaciones que buscan conocer el impacto de la enfermedad estudiando a los sujetos a una cierta altura de las post-enfermedad y pueden o no compararse con las mismas evaluaciones llevadas a cabo en un grupo control. Algunos problemas de este método derivan fundamentalmente del tamaño de las muestras, del sesgo que puede afectar al grupo seleccionado para el estudio. Existe también el riesgo de que algunos investigadores tomen los datos de estudios transversales como factores causales, cuando sólo pueden tomarse, en sentido estricto, como elementos consecuentes a la enfermedad.

*En el caso de la Psicología de la Salud el interés se centra principalmente en la localización de los factores psicosociales que intervienen en la mayor o menor probabilidad de aparición de enfermedades concretas. El mayor escollo de la epidemiología en este campo radica en el muestreo, es decir, en la elección de la población a estudiar y la de las variables a controlar.

Recientemente se impone con fuerza la metodología cognitivo-conductualaplicada a la Salud que tiene su origen en el marco teórico del aprendizaje social y que pretende una integración de la información y los procesos de adaptación.

Desde el punto de vista de la evaluación esta perspectiva es multidimensional y, en cierta manera, ecléctica, puesto que busca la información en la observación directa, autoinformes, entrevistas, prospecciones fisiológicas y pretende encontrar su relación con los estados de salud o enfermedad combinando este tipo de datos.

*FUNCIONES DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD

Metas de la evaluación:

• Estado de enfermedad (individual o grupal).
• Estado de la salud (individual o grupal).
• Hábitos de salud (dietas, ejercicio).
• Procesos psicológicos (cognitivos, conductuales, sociales y afectivos).
• Proceso de recuperación (seguimientos).
• Prevención y promoción de la salud (estilos de vida, pronósticos).
• Condiciones socioeconómicas relacionadas con la salud (pobreza).
• Azares ecológicos y salud (desastres…).

Fuentes de conocimiento:

• Autoinforme.
• Tests Psicométricos.
• Informes.
• Entrevistas estructuradas
• Examen Físico.
• Análisis fsicoquímicos (invasivos o no invasivos).
• Registros telemétricos.
• Datos de archivo.
• Inspecciones epidemiológicas.
• Observación directa.

Propósitos de evaluación:

• Clasificación, diagnóstico, predicción.
• Tratamiento y rehabilitación.
• Prevención y promoción de la salud.
• Planificación de política a seguir.
• Mantenimiento de la salud.
• Investigación.
• Enseñanza.

EVOLUCIÓN: sólo lectura (pag. 519)

APARTADO 3. VULNERABILIDAD PERSONAL

(Leerse hasta el 3.2, pag.520-526)

Apartado 3.2 (Personalidad)

Personalidad como uno de los elementos explicativos básicos en la aparición de la enfermedad:

• La personalidad como causa de unos determinados hábitos de vida no saludables.
• Las alteraciones de personalidad por influencia de la enfermedad en los sujetos que la padezcan.
• La personalidad y la enfermedad, dependientes ambas de un factor biológicosubyacente, responsable de la relación de ambas.
• La personalidad como responsable de la disposición a la enfermedad a través de unos característicos mecanismos fisiológicos.
• Diferentes factores en una interacción compleja causantes de la relación entre personalidad y enfermedad.
• La relación entre personalidad y enfermedad está por tanto fundamentalmente ligada a la existencia de factores externos que con otros elementos interactivos, como pueden ser unos determinados aspectos de la personalidad, facilitan la aparición del estrés y lo multiplican.
• 1º Estudios= Eysenck (1981) demostró que el Neuroticismo aparecía más bajo en los pacientes de cáncer que en el grupo de control y también laextroversión tenía niveles más altos en ese tipo de enfermos; el neuroticismo correlaciona negativamente con el proceso de recuperación de la enfermedad de tal manera que los pacientes que tienen niveles altos de neuroticismo consumen mayor tiempo en su recuperación. También se ha encontrado una relación negativa entre Psicoticismo y cáncer, lo que subraya la relación entre esta enfermedad y ausencia de expresión de emociones negativas.
• Se ha encontrado relación entre personalidad y otros elementos de la salud como, por ejemplo, nº de quejas respecto al tratamiento o a la atención recibida. Los sujetos que hacen más quejas presentan más altos niveles de psicopatía.

Uno de los más estudiados ha sido:

Patrón de conducta tipo A (PCTA)

• Es un patrón o tipo de vida cuya aparición y estudio comenzó a propósito de laenfermedad coronaria (años 50), se ha encontrado evidencia de la relación de las emociones fuertes y la muerte súbita, una conexión entre la emoción y las alteraciones cardiovasculares. Se estudia también hoy desde los más diversos puntos de vista: rendimiento escolar, reactividad fisiológica, percepción de cansancio, éxito, etc.
• El sujeto caracterizado por un PCTA es una persona que se encuentra implicada en una incesante actividad que le arrastra a hacer más y más cosas en el menor tiempo posible y lo hace en contra de lo que se oponga a ello ya sean personas o cosas. El de tipo “B”, por el contrario, se caracteriza por ser relajados, diferentes, sin gusto por la competición y que se toman todo con calma.
• El concepto de PCTA ha sufrido variaciones. Inicialmente los elementos de constructo eran: sentido de urgencia, competitividad, afán de logro. Hoy en día se ha añadido el componente hostilidad en sus dos vertientes: ira y agresión. Este último componente, la agresividad, repetidamente aparece ligado con el PCTA tanto en la investigación sobre grupos como en el análisis de la literatura. Hasta el punto que se ha llegado a pensar que el estudio y evaluación de estos componentes, ira y agresión, en relación con la enfermedad coronaria, llegará a ser más rentable e interesante que el seguir con el PCTA, puesto que éste carece de especificidad.

Este cambio en el constructo de debe, en una buena parte, a los datos procedentes de la evaluación del PCTA. Investigaciones sucesivas fueron mostrando sistemáticamente que las relaciones entre PCTA y enfermedad coronaría aparecían si aquella se evaluaba con un instrumento Structured Interview (SI), pero no si se usaba otro, el Jenkins Activity Survey (JAS). La explicación está en que en le JAS no había el componente “hostilidad” que sí aparecía en la SI a través de la evaluación del comportamiento no verbal durante la prueba.

• Los instrumentos para su evaluación más destacados son:

1. La Entrevista Estructurada  (SI): se elaboró a raíz de un estudio prospectivo con 3524 sujetos y con ocho años y medio de seguimiento, sobre los posibles factores de riesgo de la enfermedad coronaria. Es una entrevista estructurada de una duración aproximada de 10/15 min. Está compuesta de dos partes diferentes: la 1ª evalúa la conducta de los sujetos con 22 o 26 cuestiones, elegidas mediante el método racional, sobre sentido de urgencia, competitividad, afán de logro; la 2ª examina la conducta del sujeto durante la entrevista (gestos faciales, ritmo respiratorio, movimientos corporales, contradicción), considerada la parte fundamental en la valoración de la entrevista.

Para observar las reacciones del sujeto ante la crítica y la interrupciónse le interrumpe durante la entrevista con preguntas banales o provocándole (ej: <<no le creo>>).

                               Tanto la evaluación de la entrevista como el entrenamiento para su aplicación lo llevan

                               a cabo sus autores. Se trata de una valoración global y subjetiva, se clasificarán los

                               sujetos en el grupo <<A>> o <<B>>, en A1, A2, B3, B4 (A1y B4 son los tipos

                               extremos, el 1º tiene todas las características del tipo A y el 2º la ausencia).

                               También está el tipo <<X>> que no sobresale en ninguna de las conductas

                               características de los tipos A o B.

                               Su fiabilidad es mayor si se usan 2 categorías que 4, también es mayor la fiabilidad

                               entre distintos jueces si se da esta circunstancia. La validez concurrente entre SI y la

                               JAS es moderada o baja.

                               Una de sus limitaciones es que es un instrumento sumamente caro puesto que tiene que

                               Ser pasado por varias personas en la fase de evaluación de conducta no verbal. También

                               está la ausencia de claridad respecto del carácter dicotómico o continuo de los tipos A,B                              y la fase de entrenamiento, muy dilatado, que se hace exclusivamente en USA.

                               Se ha lanzado una forma en video VSI para paliar las dificultades de su uso fuera del

                               Equipo de California. También contamos por una versión española, en la que se

                               Diferencian 4 factores: Competitividad, Aspectos Clínicos, Expresión de Ira,

                               Impaciencia.

2. Jenkins Activity Survey (JAS): consta de 52 ítems, elegidos racionalmente, que cubren los tres supuestos componentes del patrón del PCTA: S- Impaciencia, H-Esfuerzo/Competitividad, y J-Implicación en el trabajo. Ventajas: a) supuso la posibilidad de una medida objetivaque simplificaba el método de la entrevista SI; b) abarataba el costo de su aplicación. Limitaciones: se ha criticado el método de ponderación y la diferente forma de evaluación de cada ítem; no incluye ni hostilidad, ni agresividad lo que hace que descienda su uso en el ámbito de la enfermedad cardiovascular, como opción se recurre a La Escala Tipo <<A>> de Framingham (FTBA), que destaca por ser un cuestionario sólo de 10 ítems que fueron extraídos de 300 sobre la valoración del estrés mediante un método mixto. Evalúa los componentes de competitividad, urgencia, dominancia, quejas de trabajo. También hay una versión española, con los componentes Competitividad y Presión laboral.

Fiabilidad destacada y adaptaciones españolas que conservan los factores: Competitividad, Prisa, Implicación en el trabajo. Importante también destacar el JASS (JASE versión española) adaptada para la población estudiantil juvenil. Consta de 27 ítems valorados en una escala de 1-6, lo que supone una gran simplificación de la corrección de la prueba. Trabajos posteriores de la escala JASE han señalado que el factor Impaciencia tiene una correlación positiva con Hostilidad tanto desde el punto de vista conductual como de la reactividad fisiológica.

3. La Escala de Bortner (BRS): se deriva de la SI, pero es mucho más breve, consta de 14 ítems. La puntuación es un continuo de 1 a 24 según que el sujeto se sienta “nada identificado” (1) o “muy identificado” (24) con el contenido de la pregunta, se procederá a sumar las puntuaciones de todos. La puntuación media de un sujeto <<A>> es de 211 y la del sujeto <<B>> de 178. El problema está en establecer los tipos A y B en distintos medios socioculturales, por lo que este instrumento apunta a una fuerte influencia cultural en este instrumento.

Hay una forma abreviada de 7 ítems, pero su calidad psicométrica parece ser pobre, hay una adaptación española y un estudio de sus propiedades psicométricas.

*Conclusiones: los problemas de la evaluación del PCTA se derivan de las diferencias de datos obtenidos por los distintos instrumentos utilizados para su evaluación. La SI encuentra una mayor asociación entre PCTA y la enfermedad coronaria que la JAS, esto se ha interpretado como una consecuencia de las características diferentes de ambas pruebas.

La SI da mucho peso a la conducta no verbal del sujeto que se elicita mediante interrupciones y contradicciones del entrevistador que pretende así provocar respuestas de irritación, hostilidad e impaciencia. Este método aunque estructurado, genera unacalificación subjetiva del entrevistador que es difícil de objetivar, lo que produce una cierta imprecisión en la clasificación de los sujetos. Los estudios de prevalencia de tipo A derivada de nº estudios que han usado SI muestran una variabilidad excesiva.

Las mediciones objetivas de lápiz y papel (JAS, BRS, etc.), muestran una mayor validez predictiva sobre la aparición de enfermedades coronarias. Esto puede deberse a un descenso en las puntuaciones de hostilidad y agresión, probablemente afectadas de la desiderabilidad social propias de los autoinformes y por los problemas derivados de transformar una puntuación continua en categorías.

Apartado 3.3 (Tipos)

La Alexitimia o dificultad de expresividad emocional es otro de los elementos personales que se ha relacionado con la aparición de la enfermedad.

La ansiedad combinada con la deseabilidad social ha sido la fórmula primera para describir este tipo inhibido. En los últimos tiempos ha alcanzados una gran relevancia una nueva reformulación de ese tipo o patrón de conducta, el <<Tipo C>>.

Los sujetos tipo <<C>> tienen unas características personales que aparecen inducir una cierta proclividad a desarrollar cancer; su perfil personal consiste: interiorización de los sentimientos e inhabilidad para su comunicación.

Al igual que pasó con la enfermedad coronaria y el PCTA, la relación entre estos aspectos ha suscitado n                investigaciones. La 1ª la llevó a cabo Grossarth-Maticek (1980)con un estudio prospectivo de 10 años en países del Este de Europa. Se abarcaron aspectos variados como acontecimientos estresantes, desesperanza, indefensión, hostilidad, agresión, ansiedad, relaciones sociales, desatención a síntomas, ausencia de intensidad en relaciones emocionales. Los resultados mostraron una alta correlación entre cáncer y desesperanza, indefensión, hiperracionalidad, y ausencia de hipocondría.

En trabajos posteriores y siguiendo las investigaciones sobre enfermedad coronaria y cáncer aparecían perfilados dos tipos que tenían que ver con do emociones básicas: la agresión y la tristeza:

• El Tipo-I: prono al desarrollo del cáncer, caracterizado por sentimientos depresivos, desesperanza, indefensión e inhibición de emociones frente al estrés.
• El Tipo- II: prono a desarrollar enfermedades cardíacas, que responde al estrés con reacciones excesivas de ira, hostilidad, agresión y con relaciones emocionales inestables.

Más tardíamente han aparecido los Tipos III y Tipo IV, ambos saludables, caracterizados psicológicamente por hacer frente adecuadamente al estrés y por expresar fluentemente sus emociones.

Para la determinación de estos tipos se ha elaborado un instrumento que evalúa las formas de comunicación de emociones, como mediadoras entre situación psíquica y sistema inmunológico.

Destacamos:

*Short Interpersonal Reactions Inventory (SIRI): en su forma actual consta de 70 ítems de contestación Sí/No. Permite el establecimiento de 6 Tipos:

• El Tipo I: predispuesto a enfermar de cáncer.
• El Tipo II: predispuesto a enfermedad cardiaca.
• El Tipo III: mixto con características histéricas y disposición a enfermar de cáncer y corazón.
• El Tipo IV: sano sin especial disposición a enfermar.
• El Tipo V: caracterizado por la racionalidad y la no emocionalidad, también proclive al cáncer y depresión.
• El Tipo VI: psicopático proclive a la consumición de drogas y otras conductas de riesgo.

Existe una adaptación española del SIRI. Las cualidades psicométricas más baja corresponde al tipo V; La validez de constructo con el STAXI que evalúa ira, indica una ausencia de correlación entre control de ira y los tipos I y II, pero sí la hay con ira rasgo e ira externalizada, el tipo IV saludable correlaciona negativamente con ira (excepto con ira interiorizada). Las correlaciones con el ESS, sobre sintomatología somática, son adecuadas con el tipo I y el tipo II aunque en algunos casos son correlaciones débiles.

Otra forma de evaluar el problema es partir del constructo que aparece relacionado con la emoción interiorizada que produce proclividad a la enfermedad tal como la Alexitimia oRacionalidad/Defensividad, es decir, aquello que había constituido el núcleo del tipo <<C>>: la antiemocionalidad. Destacamos:

*Positive Affect Negative Affect Scale (PANAS): pretende evaluar la emocionalidad positiva y negativa. Se compone de una lista de 10 adjetivos positivos y 10 negativos(ver cuadro 13.2, pag. 539). Cada sujeto se valora como identificado con cada uno de ellos en una escala de 1-5 sobre seis periodos temporales diferentes: en este momento, hoy, en los últimos días, en las últimas semanas, en el último año y en general.

Hay una adaptación española, ambas con unas buenas características psicométricas.

*State Trait Anger Expresión Inventory (STAXI): evalúa la ira, la emoción básica relacionada con la hostilidad y agresión, que es la emoción más relacionada con la enfermedad coronaria actualmente (recordar capítulo 12).

APARTADO 4. IMPACTO DE LA ENFERMEDAD

Los dos grandes temas en relación con el impacto de la enfermedad han sido la ansiedad y la depresión (capitulo 12).

Existen cuestionarios específicos para la evaluación del impacto de la enfermedad y también de la calidad de vida que se conserva después de haber caído enfermo. Hay pruebas médicas centradas en evaluar la movilidad y autonomía y hay otras que evalúan aspectos más psicológicos como comunicación o capacidad de disfrute.

El primero de esos instrumentos y el origen de los demás es el Index of Activities of Daily Living ADL (1963): en él se listaban los impedimentos producidos por la enfermedad en la autonomía de los pacientes en actividades tales como baño, vestido, comida, limpieza, continencia y movilidad. El grado A se le atribuía a los pacientes independientes en las 6 categorías, el grado B para los que eran independientes en todas menos en una y así sucesivamente hasta el grado G en el que los sujetos eran totalmente dependientes en las 6 categorías.

Destacamos:

·         *Index Well-Being (IWB) (1976): relacionado con la calidad positiva de vidaque tuvo un gran impacto en su forma de evaluación posterior, el Índice de Bienestar cuya fórmula incluye dos componentes: nivel de bienestar (calidad de vida total en su relación con la salud desde un punto de vista subjetivo) y pronóstico (probabilidades de transición entre los niveles de funcionamiento impuestos por el tiempo, por la enfermedad y otras alteraciones).

Kaplan y colaboradores (1976) formularon un complejo  cuestionario con una parte dedicada a la evaluación de los niveles de funcionamiento (Movilidad, Actividad Física y Actividad Social) que se podía aplicar a situaciones concretas diferentes (calle, casa, hospital, unidad de cuidados intensivos). Además consta de un listado de síntomas concretos (dolor, tos, vómitos, inconsciencia, etc). Y por último, una escala para valorar la importancia social de los síntomas y niveles de funcionamiento. Instrumentos como el PGWBI; GWBI; NHP; QWB; PAIS; SWLS; CCV; EBP, han tenido muy en cuenta este complejo índice aunque tendiendo a su simplificación.

·         *Escala de Bienestar Psicológico (EBP) (1998): escala de 65 elementos aplicables a adolescentes y adultos, consta de dos escalas genéricas aplicables en toda ocasión sobre bienestar subjetivo y bienestar material y otras específicas que sólo se aplican según la circunstancia particular del sujeto evaluado referentes al trabajo y la pareja. Se evalúa en una escala de 1-5 y presenta baremos por grupos de edad y sexo.

Muchos de los cuestionarios sobre Calidad de Vida que hemos visto se utilizan para enfermedades específicas como cáncer, reumatismo, afecciones coronarias, pulmonares, intestinales, enfermedades mentales adaptándolos a esas situaciones especiales. Esta adaptación consiste en añadir cuestiones especiales sobre la enfermedad concreta a la que se aplican. Aquí viene la problemática porque se pierde en capacidad de comparación de unos grupos con otros, por eso se recomienda el uso de instrumentación general, aunque puedan añadirse algunas preguntas específicas.

Existen algunos instrumentos de este tipo creados para población española en enfermedades específicas: El Cuestionario de Calidad de Vida para Pacientes de Infarto de Miocardio; Cuestionario de Calidad de Vida en enfermedades Crónicas.

Hay también instrumentos para su aplicación en población infantil, uno de los 1º evalúa asistencia a la escuela, problemas sociales y problemas físicos y entre estos los producidos por la enfermedad. Otros investigadores han creado instrumentos semejantes: el KINDL con cuatro factores (Bienestar físico, Bienestar Psíquico, Actividades de la vida diaria y Relaciones sociales).

*Problemas para la evaluación de la calidad de vida:

• El nº de elementos que componen el constructo son muy elevados y entre sí son muy heterogéneos.
• Los elementos subjetivos tienen naturaleza diferente de los más objetivos que suelen formar parte de los mismos instrumentos y plantean el problema de su relación.
• Variabilidad que introduce la pertenencia a diferentes grupos sociales, culturales, étnicos.

*El impacto que la enfermedad produce sobre los sujetos depende en gran medida de las consecuencias que la enfermedad tiene en sus vidas y ello viene determinado por tipo de enfermedad y las características de la misma, que explicaremos a continuación.

CARACTERÍSTICAS DE LA ENFERMEDAD

Cada tipo de enfermedad y su etología condiciona las características del trastorno y éstas a su vez las limitaciones que conlleva, el tipo de tratamiento, la necesidad o no de hospitalización y, naturalmente, el pronóstico de la misma.

Para evaluar el impacto de la enfermedad hay que tener en cuenta lo siguiente:

• Tipo de diagnóstico (cáncer, infarto, etc.).
• Severidad (morbilidad, mortalidad).
• Visibilidad (miembros, piel, etc.).
• Incapacidad (movimiento, dietas, confinamiento).
• Dolor.
• Hospitalización.
• Tipo de tratamiento.
• Limitaciones.

Cautela (1981) ha elaborado una serie de cuestionarios orientados a evaluar específicamente distintos tipos de enfermedad y su relación con aspectos psicológicos y conductuales derivados de ella. Moos y Tsu (1977) consideran que los factores genéricos más relevantes para el sujeto en relación con la enfermedad son:

1. Enfrentarse al dolor y a la incapacitación.
2. Enfrentarse con el entorno hospitalario, los tratamientos y los procedimientos especiales.
3. Desarrollar una relación adecuada con el personal sanitario.

1. DOLOR

Se puede abordar la evaluación del dolor desde dos perspectivas:

• Medida objetiva, que pretende la cuantificación del dolor ya sea con técnicas psicofísicas o mediante autoinformes.
• Capacidad del sujeto para el control del dolor, que no mide el dolor mismo sino la percepción del sujeto de su capacidad de intervención.

Técnicas para la evaluación del dolor: los métodos elementales de su cuantificación han sido:

·         Intensidad, frecuencia, localización y duración del dolor.

·         Técnicas de estudio de naturaleza fisiológica: encefalografía, registro somatosensorial de potenciales evocados y la microneurografía. Limitación: los registros no siempre correlacionan con la percepción subjetiva del dolor y, naturalmente, esto es lo verdaderamente importante en relación con la percepción de la enfermedad desde un punto de vista psicológico.

·         Cuestionarios para la medición del dolor, clasificados en función de muchos criterios. De acuerdo con el nº de parámetros la división será: monodimensional o multidimensional; si se toma el sujetos al que se aplica directos o indirectos; por la forma de evaluación: categorial (con descriptores de la intensidad del dolor, agudo, moderado o leve), visual y numérica.

·         Evaluación cualitativa: se usan descriptores verbales (sordo, lacerante, penetrante) que permite tener acceso a la nocicepción del mismo.

En muchas ocasiones los instrumentos  mezclan estas categorías clasificatorias, nos centramos en:

Mc Gill Pain Questionnaire (MPQ) (1975, 1983): es un ejemplo perfecto de la mezcla de todas las posibles metodologías en la evaluación del dolor. Características:

• Es categorial, multidimensional, cualitativo, cuantitativo y se aplica al sujeto.
• Consiste en una lista de 20 categorías de adjetivos que describen el dolor. De la categoría 1-10 se evalúa el dolor sensorialmente (S); de las categorías 11-15, afectivamente (A), la 16 es de apreciación global (E) y las categorías17-20 una revisión o repaso de todo, a la que se ha denominado ecléctica o miscelánea (M). Todas ellas miden en una escala de intensidad de 1 a 5 y la categoría 0 para ausencia de dolor.
• Existe también una evaluación temporal (breve, momentáneo, pasajero, continuo, estable, constante) y con precisión de modalidad (rítmico, periódico, intermitente).
• En el protocolo de la prueba hay un dibujo corporal para la localización tópica y precisa del dolor.
• La valoración del cuestionario se puede hacer desde muchos puntos de vista: Cantidad de palabras seleccionadas que proporciona la Puntuación Total en Intensidad de Dolor (PRI-T) mediante la suma de los valores de todas las palabras seleccionadas desde el 1-20, y las puntuaciones parciales que se obtienen mediante la suma de los valores en cada una de las subcategorías (S, A, E, M).
• Este cuestionario permite obtener un perfil cualitativo del dolor y unapuntuación cuantitativa del mismo.
• Forma abreviada: (1987) SF-MPQ, con sólo 30 descriptores para facilitar el pase de la prueba.
• Dificultad: excesiva discriminación que exigen algunos de los adjetivos listados (agudo, pinchante, lacerante, incisivo, etc.) que hace difícil su aplicación en niveles culturales bajos.
• Adaptación española de este cuestionario de Melzack por Lázaro y cols. (1994) con nuevos elementos que provenían de información de pacientes al que han llamado MPQ-SV. La forma final consta de 65 descriptores del dolor. Las características psicométricas son semejantes a las de las escalas de Melzack (adecuados).

2. HOSPITALIZACIÓN

Es una de las características que es considerada más amenazante por los sujetos que padecen una enfermedad. Las alteraciones psicológicas ligadas al estrés de la hospitalización y la separación social que conlleva  son sumamente conocidas,  muy estudiado sobretodo en el mundo infantil. Características:

• Evaluación de la condición estresante que supone la situación hospitalariamisma. El comportamiento de los sujetos puede ser medido mediante observación de la conducta que registra quejas verbales, movimientos, gritos, etc. Este tipo de evaluación de lleva a cabo fundamentalmente en pacientes cuya situación precaria no recomienda el uso de autoinformes y también para niños por debajo de los 9 años. El costo de esta observación hace que sea utilizado muy minoritariamente.
• Con evaluaciones mediante encuestas se ha mostrado cómo conocimiento de las normas del hospital, la composición del equipo de asistencia médica, horarios y las características de la estancia hospitalaria y su duraciónson variables relevantes para la aceptación y acomodación de los pacientes a la hospitalización.
• Para conocimiento del estado psíquico de los pacientes pueden usarse todo tipo de cuestionarios y autoinformes que permitan evaluar la conducta emocional de los sujetos. Hay nº videos que facilitan la información del paciente sobre estos aspectos, especialmente para niños.
• Muy estudiadas las intervenciones quirúrgicas o exploraciones intrusivasque suman un nuevo estrés a este tema. Los datos muestran cómo el miedo ante lo desconocido incrementa los niveles de ansiedad-estado. Para su tratamiento: información sobre la rutina hospitalaria, técnicas de relajación y desensibilización  ante exploraciones o intervenciones intrusivas y terapias cognitivas para adaptación a la enfermedad. Ahora bien, podemos encontrardiferencias individuales a la hora de obtener resultados, puesto que existen una serie de acontecimientos externos e internos que los explicarían. Los sujetos buscadores de información se benefician de que se les proporcione datos sobre su intervención, mientras que los evitadotes de información, no. Estas variables se convierten en relevantes en la evaluación de pacientes hospitalizados para intervenciones intrusivas. Para la localización de los sujetos “buscadores” tenemos la Sensations Seeking (SS), con su traducción española y otra para población juvenil, Escala de Búsqueda de Sensaciones (EBS-J).
• Se usan también una variada lista de acontecimientos situacionales tales comorelación familiar, tipo de intervención, lugar y tiempo de la hospitalización que condicionan también el nivel de ansiedad.
• Existen instrumentos mixtos como es la Hospital Stress Rating Scale (HSRS) que evalúa el estrés hospitalario, el estrés de la intervención quirúrgica y el de la enfermedad (49 ítems de contestación sí/no). Tiene una adaptación española: Evaluación del Estrés por Hospitalización Cirugía y Enfermedad (EEEHCE).
• Otros instrumentos para la evaluación del estrés y la ansiedad: Hospital Axiety and Depresión (HAD); Escala de Síntomas Somáticos (EES) que mide síntomas inmunológico, respiratorio, cardiovascular, gastrointestinal, neurológico, entre otros.