Evaluación Psicopatológica Estructural en la Infancia

INTRODUCCIÓN

Los trastornos psicopatológicos son consecuentemente desviaciones, o alteraciones, de este desarrollo sean cuales sean las causas: conflictos, contradicciones internas, lesiones somáticas internas o genéticas y acontecimientos externos. Los trastornos no son únicamente simples expresiones de estos factores, sino reajustes, reorganizaciones de la estructura para que los objetivos del desarrollo puedan seguir adelante, a pesar de las alteraciones. Los objetivos pueden resumirse en una palabra: vivir, lo que implica mantener la unidad del organismo, estar en relación con los otros, adaptarse y reproducirse. Los Trastornos sicopatológicos son pues la expresión del sistema que se ha reorganizado de esta manera.

Se concibe que la psicopatología estructural, tanto en la evaluación como en la clasificación y el tratamiento, considera la persona como un todo que no es la suma de partes y plenamente individualizada, con un contexto familiar, social y una historia que son únicas. Por tanto, no es nunca exclusivamente una enfermedad, un síntoma o un conjunto de síntomas deslabazados. Se tratará no sólo de describirla, sino de comprenderla. En consecuencia, nuestros modos de evaluación, de clasificación y de tratamiento se hacen sobre una base relacional, incluso cuando comprenden diferentes técnicas psicológicas y farmacológicas.

UN MODO DE EVALUACIÓN ESTRUCTURAL

La evaluación consta de una a tres entrevistas clínicas “clásicas”, caracterizadas por una posición general del terapeuta de “neutralidad activa” siguiendo y participando en la relación, pero sin introducir ningún elemento personal en la medida de lo posible. El objetivo del encuadre (setting) es facilitar al niño o al adolescente el máximo de asociaciones libres posible, expresadas según la edad, en juegos espontáneos en los que participa el terapeuta; en dibujos, verbalizaciones, expresiones de afectos, sueños y fantasmas. Generalmente al concluir la primera entrevista el terapeuta, en función del material presentado por el niño, introduce algunas cuestiones abiertas sobre los temas que el niño no ha explicitado suficientemente. Conciernen a las actividades escolares, sociales y de tiempo libre, los proyectos futuros, la vida familiar, los temores y angustias y los sentimientos de tristeza. No se trata en ningún modo de seguir una lista de items, como si fuera un cuestionario

El objetivo de tal evaluación, es permitir al clínico clarificar el justo valor y el lugar de los elementos que forman parte del conjunto de la vida del niño. Estos elementos, que el clínico aprecia en el curso de su evaluación se refieren a diferentes niveles de la personalidad del niño, orgánicos, psíquicos… Establecer el diagnóstico teniendo en cuenta, de la manera más integradora posible, los diferentes componentes, fuertes y débiles de la personalidad del niño, el lugar de la sintomatología en el conjunto de su funcionamiento en este momento concreto de su desarrollo, las consecuencias de estos trastornos sobre su vida, los recursos y las demandas de su entorno, las manifestaciones transitorias o permanentes de estos trastornos.

LA TABLA DE EVALUACIÓN

Se compone de un número de parámetros que permiten al final de cada entrevista recoger los diferentes aspectos del funcionamiento de la personalidad del niño.

Estos items me parecen suficientemente conocidos y no los describiré aquí de manera profunda.

La tabla comprende esquemáticamente los parámetros siguientes (podrían nombrarse y ser colocados de manera diferente):

1. Impresión general (las características más destacables que diferencian al niño de otro de la misma edad; actitud dominante y/o cambio en el transcurso de la entrevista.
   Apariencia en función de la edad.Aspecto físico y signos observables que eventualmente puedan ser asociados a una afección orgánica.)
   Ejemplo: Aislamiento relacional, reservado, poco comunicativo, temeroso, desafiante, complaciente, vivo, demasiado familiar, agresivo, hiper/hipoactivo, sumiso, muestra clara rivalidad, controlador,…
2. Relación de objeto (tipo de relación establecida con el
   terapeuta, personas investidas). Ejemplo: Como habla de las relaciones con sus padres; modo de separación; como vive la relación con el terapeuta: con reserva, distancia, familiaridad, frialdad, control, sumisión, persecución, seducción excitación, necesidad de ser estimulado, necesidad de un intermediario, oposición, …
   Concepción del Self (da una imagen coherente de sí mismo). Ejemplo: Sentimiento de sí mismo integrado, disociado, desvalorizado. Grandioso, omnipotente, cómo se ve él, a qué se compara, claramente diferenciado de otros.
   Identificaciones (aspecto maternal /paternal asimilado, a qué imagen maternal/paternal podría identificarse). Ejemplo: Identificación masculina/femenina fuerte, débil, dañada, omnipotente, confusión de sexos, tiene una identidad autónoma.
3. Funciones del Yo.
   1. Autónomas.
      Inteligencia (orientación, percepción, juicio, razonamiento, producciones simbólicas)… Ejemplo: Tiempo, espacio, cronología, cuestionamiento, curiosidad, iniciativas,… Lenguaje (ritmo, fluidez, defectos). Ejemplo: Lacónico, breve, económico, dependiente de solicitación, tendencia a la logorrea, lapsus, seseo, tartamudeo,… Motricidad global y fina (habilidad, actividad).
      Ejemplo: Rígido, contenido, minucioso, hiperactividad, descarga motriz, gestos…
   2. Test de realidad y conciencia de los problemas (distinción entre mundo externo y mundo interno). Ejemplo: Globalmente conservado; sin ser puesto en cuestionamiento, puede estar a veces alterado, patinazo, delirio, alucinaciones, confusión deseo/realidad, imaginación consciente, capacidad de nombrar sus miedos, de expresar sus problemas…
   3. Mecanismos de defensa (cómo el Yo se defiende para evitar sentir angustia de castracción, fragmentación, depresión, separación,…).
      Ejemplo: Desplazamiento, proyección, regresión, represión, formación reactiva, racionalización, sublimación, contrainvestidura, aislamiento de los afectos, identificación con el agresor, defensas maníacas, renegación, negación, escisión, identificación proyectiva…
4. Afectos (son deducidos de sus signos externos y se
   diferencian de lo que nos hace sentir). Ejemplo: Presentes, expresados, variados, adecuados, modulados, monótono, controlados, inhibidos, ansiedad, tristeza, euforia,…
5. Pulsiones. Vida fantasmática (a través de juegos, dibujos, deseos, sueños). Libidinales (interés, placer sobre sí mismo y/o el mundo externo).
   Agresivas (hostilidad, objetivo: destrucción del objeto). Ejemplo: Presencia/ausencia, control, fantasmas de muerte de un tercero, fantasmas de destrucción,…
6. Superyo (manifestaciones de prohibición, juicio, censor frente al Yo, conciencia moral, auto-observación, formación de ideales).
   Ejemplo: Internalizado/no internalizado, severo, crítico, perseguidor,…
   Valores e Ideal del Yo (lo que se quiere ser, ideal para sí mismo).
   Ejemplo: Profesión, modelos,…
   Yo ideal (Yo escindido, no integrado, ideal de omnipotencia narcisista).
7. Formulación diagnóstica (clasificación francesa).